ITP确诊前建议需做的18种疾病排查 （一）

下雨天

      因为ITP发病前期容易与有些病症混淆，所以在确诊前需要排除其他疾病，以免耽误治疗。

      目前我们总结18种需要排查的疾病,假如在诊断中发现了除血小板减少之外的其它并发症状，需要特别注意进行其它疾病的排查，这18种疾病分别为: 白血病，过敏性紫癜，再障，MDS，噬血细胞综合症，脾亢，戈谢氏病，尼曼匹克氏病，朗罕细胞组织细胞增生症，病毒感染，肿瘤骨髓转移，溶血尿毒综合症，SLE，溶血，干燥综合症，血友病，WAS，EVANS。

      以下是建议需要排查的疾病内容及简介:

NO1. 白血病

      1847年德国病理学家鲁道夫·魏尔啸首次识别了白血病，白血病的病源是由于细胞内脱氧核糖核酸的变异形成的骨髓中造血组织的不正常工作。骨髓中的干细胞(stem cell)每天可以制造成千上万的红血球和白血球。白血病病人过分生产不成熟的白血球，妨害骨髓的其他工作，这使得骨髓生产其它血细胞的功能降低。白血病可以扩散到淋巴结，脾、肝、中枢神经系统和其它器官。

症状

　　白血病的症状，主要跟骨髓内造血功能的破坏有关，由于白血球有穿渗进入组织的作用，部分症状也跟此种特性有关。

1、骨髓造血功能破坏引起的症状

(1)容易发生青肿，点状出血：导因于制造血小板的巨核细胞减少，以致血小板缺乏;

　　(2)贫血：制造红血球的母细胞减少，导致红血球的缺乏，容易在走动，或运动时发生气喘和晕眩;

　　(3)持续发烧，感染经久不愈：大部分的白血球都是血癌细胞，无正常功能，导致免疫力下降，容易受到感染。

　　2，血癌细胞穿渗组织引起的症状

　　(1)淋巴结肿大;

　　(2)骨痛或关节痛:血癌细胞在骨髓内大量增生造成，轻敲急性淋巴细胞性白血病病人的胸骨，常会引起剧烈疼痛;

　　(3)牙龈肿胀;

　　(4)肝脾肿大;

　　(5)头痛和呕吐：血癌细胞穿渗进入中枢神经系统的表现;

　　(6)皮肤出现硬块：因为为看起来呈微绿色，又称绿色瘤;

　　(7)心包膜或是肋膜腔积水。

　　3，各类白血病的特殊表现

　　(1)急性前骨髓性白血病：弥漫性出血;

　　(2)慢性骨髓性白血病：大部分病人血小板数目上升，脾脏肿大;

　　(3)慢性淋巴性白血病：很少发生在中国人身上，好发的年纪主要是在中年以後，尤其是老年人;

　　(4)急性淋巴性白血病：若是导致胸中膈淋巴腺肿大，往往压迫气管，导致呼吸急促，咳嗽;

　　(5)成人T细胞淋巴性白血病：因为血中钙离子过高，导致脱水，意识不清，昏迷。

　　诊断

　　白血病是骨髓的病变，因此需要进行骨髓穿刺检查以及骨髓切片检查，才能够确定诊断，为了进一步确认白血病的种类，还需要额外的特殊检查，才能精确将白血病予以分类并给予最适当的治疗，这些特殊检查包括：细胞生化特殊染色，流式细胞仪检查，染色体检查。

NO2.过敏性紫癜

       过敏性紫癜(allergic purpura)又称急性血管性紫癜或Henoch-Schonlein紫癜。是由血管变应性炎症引起的皮肤及黏膜病变，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑。关节疼痛，腹痛及血尿等肾脏损害。相当于中医“葡萄疫”、“血风疮”范畴。如。外科正宗〃记载：“葡萄疫，其患多小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体”。

症状体征

　　分类：过敏性紫癜根据临床表现分为单纯型、关节型、胃肠型和肾型紫瘢4类。

多见于儿童和青少年，男性多见。发病前常有上呼吸道感染、低热、全身不适等前驱症状，继而皮肤黏膜出现散在瘀点，呈斑丘疹状出血性紫癜，部分皮疹可融合，2～3周后，皮疹颜色由暗红色变为黄褐色而渐消退，但新皮疹成批发生。损害多见于小腿伸侧，也可向上发展累及躯干和上肢。仅累及皮肤者，皮疹往往较轻，称为单纯型。并发关节症状者，如出现关节酸痛、肿胀等不适，可累及膝、踝、肘、腕和指关节等处，称为关节型。如出现脐周和下腹部绞痛，并伴有恶心、呕吐、便血等症状时，称为腹型(或胃肠型)。当肾脏受累时，可出现蛋白尿、血尿、管型尿，称为肾型。皮疹除瘀点外，还可并发风团、丘疹、血疱等多形损害。

NO.3再障

       再生不良性贫血也叫再生障碍性贫血，是指骨髓未能生产足够或新的细胞来补充血液细胞的情况。一般来说，贫血是指低的红血球统计，但患有再生不良性贫血的病人会在三种血液细胞种类（红血球、白血球及血小板）均出现低统计的情况。

症状体现

　　分先天性和获得性两大类，以获得性居绝大多数，先天性再障甚罕见，其主要类型为Fanconi贫血，获得性再障可分原发和继发性两型，前者系原因不明者，约占获得性再障的50%;又可按临床表现，血象和骨髓象不同综合分型，分为急性和慢性两型;国外按严重度划分出严重型再障，后者划分标准须血象具备以下三项中之二项：

　　①中性粒细胞绝对值<500/mm 3，

　　②血小板数<2万/mm 3，

　　③网织红细胞(红细胞压积纠正值)<1%;骨髓细胞增生程度低于正常的25%，如<50%，则造血细胞<30%，其中中性粒细胞绝对值<200/mm 3者称极重型再障，1987年第四届全国再障学术会议上将急性再障称重型再障I型，慢性再障后期发生急变者称重型再障Ⅱ型。

　　再障临床表现主要为贫血，出血，感染，临床表现的轻重取决于血红蛋白，白细胞，血小板减少的程度，也与临床类型有关。

　　1、急性再障 急性再障的特点为起病急，进展迅速，病程短，发病初期贫血常不明显，但随着病程进展，贫血进行性加重，多有明显乏力，头晕，心悸等症状，虽经大量输血贫血也难以改善，出血和感染常为起病时的主要症状，几乎每例均有出血，出血部位广泛，除皮肤，黏膜(口腔，鼻腔，齿龈，球结膜)等体表出血外，常有深部脏器出血，如便血，尿血，阴道出血，眼底出血及颅内出血，后者常危及患者生命，半数以上病例起病时即有感染，以口咽部感染，肺炎，皮肤疖肿，肠道感染，尿路感染较常见，严重者可发生败血症，致病菌以大肠杆菌，绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌多见，感染往往加重出血，常导致患者死亡。

　　2、慢性再障 慢性再障的特点为起病缓，病程进展较慢，病程较长，贫血为首起和主要表现，输血可改善乏力，头晕，心悸等贫血症状，出血一般较轻，多为皮肤，黏膜等体表出血，深部出血甚少见，病程中可有轻度感染，发热，以呼吸道感染多见，较易得到控制;如感染重并持续高热，往往导致骨髓衰竭加重而转变为重型再障。

　　3、再障相关疾病

　　(1)阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)/再障综合征：PNH与再障之间关联很强，二种病常同时或先后发生在同一患者，临床特点相似，都有全血细胞减少和骨髓增生低下，发病有地域倾向，亚洲发病率高，对免疫抑制剂治疗有效，PNH以血管内溶血，静脉血栓和骨髓造血功能衰竭为特点，许多病人死于血栓，而不是出血并发症。

　　(2)肝炎/再障综合征：急性病毒性肝炎后再障并不罕见，至今已有数百例报道，在西方报道的再障患者中2%～9%以前有肝炎病史，亚洲比例可能更高，虽然病毒性肝炎有时可合并轻度血细胞减少，但出现严重全血细胞减少和骨髓增生低下并不常见，估计占儿童肝炎的比例<0.07%，占非甲非乙肝炎的2%，在暴发性血清阴性肝炎导致肝功能衰竭的患者中，1/3会最终发生再障，肝炎后再障有下列几个特点：

　　①常发生在病毒性肝炎后1～2个月内，在炎症康复期出现严重全血细胞减少，在病毒性肝炎炎症期可有轻度血细胞减少，如粒细胞，血小板减少，大红细胞增多，不典型淋巴细胞增多等，类似轻度再障表现，其预后极差，1年内死亡率可达90%；

　　②引起肝炎后再障的病毒至今不甚明确，几乎所有研究均表明其病毒为非甲，非乙，非丙，非庚型肝炎病毒，再障病人合并丙肝和庚肝病毒性肝炎常见，多认为是反复输血所致，而非再障的原因；

　　③血清阴性急性病毒性肝炎与丙型肝炎在临床上有明显不同，即父母接触不是一个危险因素，患者急性期肝功能异常非常严重，晚期并发症常见，肝炎/再障综合征，应首选异体骨髓移植，有明显免疫激活标记的患者，强化免疫抑制治疗常有效。

　　(3)妊娠合并再障：罕见，妊娠是否为诱发因素尚不清楚，妊娠时骨髓增生低下则相对较常见，常在妊娠开始时出现全血细胞减少，而在分娩或妊娠中止后恢复，但是少数妊娠合并再障可延续到产后，妊娠合并再障的生存率，母亲为53%，婴儿为75%，69%患者妊娠过程顺利，故对坚持继续妊娠的母亲可采用间断输血治疗，但病情恶化时应终止妊娠。

　　(4)传染性单核细胞增多症后再障：急性EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症常合并粒细胞减少和其他血液学异常，但是合并再障罕见，由于EB病毒感染是最常见的病毒性疾病，很多人临床症状不明显，全血细胞减少可以是部分传染性单核细胞增多症的早期或恢复期的主要表现，部分患者症状消失后血象可自行恢复，有报道在特发性再障骨髓造血细胞中检出EB病毒，因而EB病毒感染后的再障可能比以前预期的发生率要高，抗病毒治疗对部分EB病毒感染后再障患者有效，皮质激素及ATG等免疫抑制剂治疗亦对部分患者有效，应当在病程早期应用。

　　(5)嗜血细胞综合征/再障综合征：嗜血细胞综合征患者有骨髓增生低下，亦有可能从骨髓增生活跃转为增生低下，74%患者出现三系细胞减少，均有贫血，9l%出现血小板减少，65%出现中性粒细胞减少，与典型再障不同之处，为嗜血细胞综合征/再障综合征患者均有系统性免疫缺陷，恶性肿瘤和感染，在感染中以病毒感染最常见，常为疱疹病毒，特别是EB病毒，其他如巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，水痘-带状疱疹病毒，B19微小病毒，HIV-1，其次为细菌和原虫感染，骨髓移植后排斥亦可并发嗜血细胞综合征，诊断依靠组织活检和骨髓涂片，在病毒感染伴随的嗜血细胞综合征中常见到免疫系统激活表现，如外周血IFN-γ，TNF-α，IL-6和IL-2可溶性受体水平增高，CD8 阴性细胞增多，T细胞体外培养产生IFN-γ也明显增多，临床应用环孢素A(CsA)有效也说明T细胞介导的免疫增强是造血功能衰竭的发病机制。

　　(6)输血后的移植物抗宿主病：再障是输血后所致移植物抗宿主病的常见的致死性并发症，儿童先天免疫缺陷，化疗后癌症患者，近年来接受过继免疫的白血病患者，输入少量的供者淋巴细胞就足以产生移植物抗宿主病，且对免疫抑制剂治疗产生抵抗，其血液学共同表现是全血细胞减少和骨髓增生低下。

(7)结缔组织病：再障可能是嗜酸细胞性筋膜炎的一种临床表现，嗜酸细胞性筋膜炎是一种严重的，以皮肤硬化为主要表现的结缔组织病，其病理为皮下和筋膜纤维化，临床表现为皮肤硬化，嗜酸性粒细胞增多，高γ球蛋白血症，ESR增快，对皮质激素治疗反应良好，此外，系统性红斑狼疮，类风湿关节炎均有合并再障的报告，但因常用免疫抑制剂治疗，易与药物副作用相混淆。

NO4. MDS

      骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一组异质性后天性克隆性疾患，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常(dysplasia)，导致无效造血以及恶性转化危险性增高。表现为骨髓中各系造血细胞数量增多或正常，但看明显发育异常的形态改变；外周血中各系血细胞明显减少。而且演变为急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)的危险性很高。

症状体征

　　1、症状  MDS临床表现无特殊性，最常见的为缓慢进行性贫血症状。包括面色苍白、乏力、活动后心悸、气短，老年人贫血常使原有的慢性心、肺疾病加重。严重的粒细胞缺乏可降低患者的抵抗力，表现为反复发生的感染及发热。严重的血小板降低可致皮肤淤斑、鼻出血、牙龈出血及内脏出血。少数患者可有关节肿痛，发热、皮肤血管炎等症状，多伴有自身抗体，类似风湿病。

　　2、体征  MDS患者体征不典型。常为贫血所致面色苍白，血小板减少所致皮肤淤点、淤斑。肝脾肿大者约占10%左右。极少数患者可有淋巴结肿大和皮肤浸润，多为慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)型患者。

　　3、特殊类型临床表现

　　(1)5q-综合征：患者第5号染色体长臂缺失而不伴有其他染色体畸变。多发生在老年女性，临床表现为难治性巨细胞贫血，除偶需输血外临床病情长期稳定，很少转变为急性白血病。50%患者可有脾大，血小板正常或偶尔增加，骨髓中最突出的表现为有低分叶或无分叶的巨核细胞，常合并中等程度病态造血，但粒系造血正常。

　　第5号染色体长臂有5种重要造血生长因子基因，即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同时还有GM-CSF受体基因。5q-综合征如何影响造血生长因子对造血的调控尚不十分清楚。

　　(2)单体7综合征：第7号染色体呈单体样改变，多发生在以前接受过化疗的患者。单体7很少单独出现，常合并其他染色体畸变。孤立的单体7染色体畸变常见于儿童，可出现在FAB分型各亚型，大多数有肝脾肿大，贫血及不同程度白细胞和血小板减少，25%患者合并有单核细胞增多，中性粒细胞表面主要糖蛋白减少，粒、单核细胞趋化功能减弱，常易发生感染。单体7为一个预后不良指标，部分患者可发展为急性白血病。

　　(3)11q-综合征：第11号染色体长臂丢失，大多伴有其他染色体畸变。大部分为环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)型，有环形铁粒幼细胞增多和铁贮存增加。一部分为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)型。临床上RAS型患者20%有11q-。第11号染色体长臂断裂点部位报告不一，在q14～q23之间。q14断裂点意义不明，但已知铁蛋白H链基因在q13邻近q14处。二者之间联系尚待研究。

　　(4)5q-综合征：5号染色体长臂缺失(5q-)是MDS常见的细胞遗传学异常之一，可见于MDS的各个亚型。5q-有两种情况：一种是单一5q-，即5q-是惟一的核型异常；另一种是复杂5q-，即除5q-外还同时有其他染色体异常改变。由于有单一5q-的RA和RARS有其特殊临床表现和预后，故MDS的5q-综合征是专指这种情况。

　　5q-综合征主要发生于老年女性，外周血表现为大细胞贫血，白细胞数轻度减少或正常，血小板数正常或增高。骨髓中最突出的改变是巨核细胞发育异常，分叶减少的小巨核细胞明显增多。红系细胞发育异常的表现有时可不明显，可有环状铁粒幼细胞。患者呈慢性临床过程，主要是顽固性贫血，出血和感染少见。一般抗贫血治疗无效，但仅靠定期输血可较长时间存活，中位存活时间可达81个月，转白率极低。

　　(5)铁粒幼细胞性贫血(sideroblastic anemia,SA)：SA是一组异质性疾病，其共同特征是由于不同原因引致幼红细胞中亚铁血红素(heme)生物合成障碍，致使线粒体内铁负荷过多，形成绕细胞核排列的铁粒，即环状铁粒幼细胞。SA可分为三大类：①遗传性和先天性SA；②后天性SA；③由酒精中毒和某些药物引起的可逆性SA。MDS的RARS属于后天性SA。后天性SA中的一个主要亚型是原发性后天性SA(idiopathic acquired sideroblastic anemia，IASA)。Kushner等曾就文献中和自己的IASA病例进行分析，发现：①幼红细胞PAS染色阴性；②病程长，中位活存时间长达10年；③患者的活存曲线与正常人群相同，而不呈恶性疾患模式；④转白率很低(7.4%)。MDS的RARS是否等同于IASA，FAB分型和WHO分型中都未做特别说明。但已有作者提出RARS中有两类情况，一类应诊断为MDS，另一类仍应诊断为SA。这两类的鉴别点如表1所示。

　　(6)17p-综合征：17号染色体短臂缺失(17p-)可发生于5%左右的MDS患者。多数由于涉及17p的非平衡易位，亦可由于-17、iso(17q)或单纯17p-。17p-常合并其他染色体异常。抑癌基因p53定位于17p13。上述各种核型异常所造成的17p-，缺失区带可不完全相同，但都包括p53基因区带。而且70%左右的17p-综合征患者有p53基因失活，说明另一个等位p53基因也发生了突变。

　　17p-综合征的血液学突出表现为粒系细胞发育异常，外周血中性粒细胞有假性Pelger-Huet核异常和胞质中小空泡。这种改变也可见于骨髓中不成熟粒细胞。患者临床上对治疗反应差，预后不良。

　　(7)CMML：20世纪70年代初,Hurdle等和Meischer等首先报道CMML，认为它是一种慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，其特征为外周血白细胞数正常或增高，偶可有幼粒或幼红细胞，单核细胞＞0.8×109/L。骨髓有核细胞增多，可有发育异常的形态表现，以粒系增殖为主，单核细胞亦增多。Ph染色体阴性，可有脾脏肿大。后来FAB协作组因其有血细胞发育异常的形态表现，将之纳入MDS作为一个亚型。但由于本病有明显的MPD特征，这种归类一直受到质疑。现在WHO分类方案中，将CMML改划人新增的MDS/MPD大类中，解决了这一长时间以来的争议。但确有一些MDS患者，外周血白细胞数无明显升高(＜13×109/L)，而单核细胞＞1×109/L，临床上亦无肝脾肿大。骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显。完全符合MDS特征。这类患者并不具备MPD的特征，显然不应作为CMML归入MDS/MPD中，而仍应诊断为MDS。至于是否需在MDS单列亚型，则有待商榷。

　　(8)aCML：本病表现类似Ph(＋)CML，外周血白细胞数明显升高，有＞10%的各阶段不成熟粒细胞。但与Ph(＋)CML不同的是嗜碱粒细胞无明显增多，外周血和骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显，而且常为三系发育异常。Ph染色体和bcr-abl融合基因均阴性。临床上对治疗CML的药物反应较差，病程进展较快，中位存活时间一般＜2年。过去本病被诊断为Ph(＋)CML，作为CML的一个变异型。WHO分类方案制订指导委员会和临床顾问委员会讨论后认为，本病临床过程并非慢性，使用aCML的病名容易引起误解，以为它是与Ph(＋)CML有关系的慢性疾病，但又未能就改换一个新的病名达成一致。最后决定沿用aCML的病名，将之归入MDS/MPD大类之中。

                                                                                                                                                                                                                                  ITP家园网站整理

孟桐妃

确实有一些疾病，比如白血病，比如红斑狼疮，前期症状只是血小板低，所以开始判断是血小板减少，有一些患者一两年，甚至十几年才有其他症状显现出来，那时候才能确诊其实是白血病后者免疫科的疾病，患病初期要注意排查，但也确实有开始排查不出来的，没办法。

倒霉大吉

孟桐妃 发表于 2017-8-30 15:14

                               
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