听课笔记丨难治性狼疮肾炎诊断和处理

小谁

  
众所周知，狼疮肾炎为红斑狼疮累及到肾脏所引起一系列临床表现，60%-80%狼疮患者可有肾脏受累临床表现，90%光镜肾脏累及率，100%免疫荧光+电镜检出率。
狼疮肾炎的表现：单纯尿检异常、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征、肾病综合征、慢性肾功能不全，蛋白尿、血尿、管型尿（透明、颗粒、白细胞），浮肿、肾功能不全及肾衰竭等。需行肾活检明确病理类型。
SLE肾脏穿刺的目的：明确诊断、指导治疗、判断预后。
ACR：既往未经治疗的所有活动性LN患者，若无明确禁忌，均应进行肾活检。肾活检指征（C）：1、无明确诱因（如脓毒症、低血容量或药物）的血肌酐升高；2、24小时尿蛋白定量≥1.0g；3、出现下列2种情况不能用其他原因解释：1）蛋白尿（24小时定量≥0.5g）加血尿（红细胞≥5/HP）；2）蛋白尿加细胞管型。
EULAR：建议即使孤立性肾小球血尿、甚至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检，以除外其他潜在的感染或药物等因素。时机：建议发病后最初1月内进行，应在使用免疫抑制剂之前。若因各种原因无法穿刺，不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。
KDIGO：提倡以病理分类为基础的治疗。但无证据表明应对所有SLE患者进行肾活检。
狼疮肾炎病理活动性评价：

活动性病变
          慢性化病变
肾小球
细胞增生，纤维素样坏死，多形核细胞细胞浸润/核碎裂，细胞性新月体，微血栓，白金耳样改变，苏木素小体
肾小球硬化
纤维性新月体
陈旧性球囊粘连
  肾小管-间质
单个核细胞浸润，肾小管坏死，水肿
间质纤维化，肾小管萎缩
血管病变
纤维素样坏死
血管硬化
难治性狼疮肾炎规范治疗：诱导治疗及维持治疗，使用药物：糖皮质激素、抗疟药、免疫抑制剂、生物制剂。
一、糖皮质激素治疗SLE：
小剂量（0.1-0.2mg/kg.day）：针对关节炎、皮肤病变。
中等剂量（0.3-1mg/kg.day）：浆膜炎、血液系统损害。
大剂量（>1-2mg/kg.day）：血管炎、肾脏损害、神经系统损害。
激素冲击：适应症：急性肾衰，常用药物：甲基强的松龙，0.2-1.0g/d，连续3天。
二、羟氯喹是SLE的锚定药物：HCQ即可改善皮肤和关节病变，又对重症病例有效。还可改善血脂血糖代谢，减低SLE患者心血管事件的发生率，HCQ对SLE的癌症具有保护作用，HCQ在SLE妊娠期间可以使用，且可以减少病情复发。羟氯喹应用的临床要点：日剂量：不要超过6.5mg/KG/d，肥胖的患者不要超过400mg/d；累积剂量：1000g（1000/（0.4*365）=6.84年），建议每年检查眼睛。
三、免疫抑制剂
药物
分类
作用机制
环磷酰胺、苯丁酸氮芥
烷化剂
活性代谢物烷化DNA
硫唑嘌呤、巯嘌呤
嘌呤类似物细胞毒性药物
抑制嘌呤合成
环孢素、他克莫司
钙调磷酸酶抑制剂
抑制钙依赖的T细胞活化和IL-2的生成
西罗莫司（雷帕霉素）
非钙调磷酸酶抑制剂
阻断白介素-2和生长因子介导的信号转导
吗替麦考酚酯
嘌呤合成抑制剂
麦考酚酸抑制次嘌呤核苷酸脱氢酶
沙利度胺
谷氨酸衍生物
抑制肿瘤坏死因子产生和血管生成
单药治疗：CTX、MMF；
联合：强化、多靶点。
总原则：1、系统性红斑狼疮的管理应基于患者和医生的理解而共同决策；2、SLE的治疗目标是通过控制疾病活动度、减少并发症和药物毒性，确保患者长期生存、防治器官损伤及理想的健康相关生活质量；3、需要充分了解SLE的多面性和多种表现，即在多学科的模式中，有针对性的实施目标管理；4、SLE患者应长期规律监测、检查和/或调整治疗方案。
推荐意见：1、通过狼疮活动指数和/或器官特异性标志物检测，SLE治疗目标应该达到全身症状和器官表现的缓解，或不能缓解者达到最低疾病活动；2、在SLE中预防复发（尤其是严重复发）是一个现实目标，同时也是治疗目的之一；3、对于临床无症状的患者，不推荐完全依据血清学指标稳定或持续活动而强化治疗；4、由于损伤提示继发的损害与死亡，预防损伤应是SLE的主要治疗目标；5、除了控制疾病活动度及预防损伤外，影响健康相关生活质量的负面因素，如疲劳、疼痛及抑郁也应给予相应的处理。6、强烈推荐SLE肾损害的早期诊断及早期治疗；7、为了达到理想的目标，LN患者诱导缓解治疗之后，推荐免疫抑制剂的维持治疗应至少持续3年；8、SLE维持治疗应以使用控制疾病所需的最低剂量糖皮质激素为目标，如果可能，应完全停用糖皮质激素；9、预防和治疗抗磷脂综合征相关疾病是SLE治疗目标之一，治疗建议与原发性APS没有区别。10、不论其他治疗使用与否，均应重视抗疟药物的应用；11、为了控制SLE的并发症，应考虑任何辅助免疫调节的相关治疗。