皮肤型红斑狼疮与系统性红斑狼疮

小谁

红斑狼疮是一个全身多个系统受累的疾病，而最直观的表现是对皮肤的影响。实际上最开始的时候，医学界只注意到了红斑狼疮对皮肤的影响。最早提出红斑狼疮的全身受累的是 Moritz Kaposi，此后 William Osler 进一步扩展了我们对狼疮全身受累的理解。


随着狼疮细胞发现、抗核抗体发现，我们对红斑狼疮认识愈发深刻。Edmund L. Dubois 在 1964 年后的一系列工作让大家认识到狼疮是一个谱系性疾病。而红斑狼疮的皮肤表现形式分类则深受 James N. Gilliam 的影响。


1979 年，Gilliam 教授与其他医生一起提出了「亚急性红斑狼疮」的皮肤分型。并且他还提出将红斑狼疮皮肤改变分为两大类：红斑狼疮特异性（主要是红斑狼疮所致）、红斑狼疮非特异性（其他疾病也常见表现）。


而红斑狼疮特异性皮肤改变分为：


1. 急性皮肤型红斑狼疮（acute cutaneous LE，ACLE） 
2. 亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute cutaneous LE ，SCLE）
3. 慢性皮肤型红斑狼疮（chronic cutaneous LE ）


而盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus ，DLE）和狼疮性脂膜炎（lupus panniculitis又命名为Lupus profundus，LEP）属于慢性皮肤型红斑狼疮。


但必须指出的是：实际上并没有针对上述分类方式的「时间跨度」做严格研究。急性皮肤型红斑狼疮的总病程也可以持续很久，而所谓的慢性皮肤型红斑狼疮也可以总病程较短暂。


急性皮肤型红斑狼疮的特征是病情的反复急促发作，同时不会遗留长期皮肤损害征象、色素异常沉着或疤痕形成——虽然总病程可以很长。慢性皮肤型红斑狼疮的特征是慢性迁延病情，也容易遗留色素异常沉着或疤痕形成。亚急性皮肤型红斑狼疮的特征是可能导致长期的皮肤色素沉着异常，但通常不会导致瘢痕形成。


从根本上讲，皮肤型红斑狼疮的分类实际反映了不同类型皮肤红斑狼疮所累及的皮肤组织范围、深度的差异。


也就是说急性、亚急性、慢性等分类是基于红斑狼疮累及皮肤的表现形式来划分，而并不是根据临床病程来区分。所以大家千万别被这个「急性慢性」的命名方式给误导。



（图 1 ：ACLE 和 SCLE 累及真皮浅层； DLE 真皮浅深层、皮肤附属器； LET 真皮浅深层；LEP 皮下脂肪）


皮肤型红斑狼疮和系统性红斑狼疮的关系也有很多困惑人的地方。目前的共识是，皮肤型红斑狼疮跟系统性红斑狼疮属于一个谱系，但并非是一种病。实际上 3 大类皮肤型红斑狼疮也并非一种疾病，也应属于同一谱系。它们之间存在内在强关联。


3 大类皮肤型红斑狼疮跟系统性红斑狼疮的最大共通点是「自身抗体相关」。尽管皮肤型红斑狼疮患者的血清抗核抗体阳性率没统性红斑狼疮高，但皮肤型红斑狼疮病人的血清抗核抗体阳性率相对普通人显著偏高。


实际上，如果不是查血清里的抗核抗体，而改为针对皮肤直接检测免疫反应沉积，则大多数病人活动性皮肤损伤处存在自身抗体沉积。所以，普遍认为自身抗体参与红斑狼疮发病——无论是哪个类型的。


不过，在自身抗体方面也恰恰同时体现了它们之间的差异性。像慢性皮肤型红斑狼疮的淋巴细胞免疫就相对突出而自身抗体相对不突出，而系统性红斑狼疮则更偏向自身抗体相关。


James N. Gilliam 用一个漂亮的图谱揭示了它们之间的相关性和差异性。


（图 2： James N. Gilliam 的红斑狼疮分类理念：CMI=细胞免疫）


至今仍不清楚的是，为什么红斑狼疮（无论哪个类型）往往只累及特定脏器？我们都知道自身抗体本身并无器官组织特异性，但是落实到具体狼疮病人身上，他们受累及的组织器官往往是特定器官，而并非全身器官一起出问题。而同样的抗体出现，在不同人身上却表现为不同器官受损伤。有研究认为，这可能跟细胞免疫参与差异有关；从根本上讲也是特定抗体跟不同基因背景相互作用有关。


由上可知，从皮肤型红斑到系统性红斑狼疮，它们因存在类似的自身抗体而属于同一个谱系类疾病。自身抗体与细胞免疫的参与差异注定不同的皮肤型红斑狼疮会不同程度演化为系统性红斑狼疮，而演化的时间跨度甚至可以达到 30 年。



（图 3 ：加号越多说明跟 SLE 关联性越强）



（图 4： 不同皮肤型红斑狼疮类型的差异性）


那么，不同皮肤型红斑狼疮同属于红斑狼疮谱系疾病，它们之间除抗体相似性外，还有哪些共同特征呢？共同病理特征！


1. 淋巴细胞浸润的界面皮炎伴有基底层液化变性
2. 角质细胞凋亡，
3. 基底膜增厚
4. 皮肤血管周围、皮肤附属器的淋巴细胞浸润
5. 毛囊堵塞
6. 皮肤黏蛋白沉积
7. 表皮萎缩


由于皮肤型红斑狼疮可以跟其他皮肤病表现很相似，皮肤活检的病理鉴别就相对重要。当然，也总是存在从肉眼到显微镜病理解剖都难以鉴别的情况。这时更需要结合患者遗传背景，了解整个疾病演变情况等做出判断。

作者简介
聂顺利，现任职丁香诊所主治医师。
中南大学湘雅医学院硕士，风湿免疫方向，擅长痛风，类风湿关节炎，红斑狼疮，脊柱关节炎等，南华大学附属第二医院工作5年。
聂医生专攻风湿免疫类疾病，对由于SLE等风湿免疫疾病引起的血小板减少有非常专业而独到的见解。
Itp家园微信公众号经授权后转载聂医生关于血小板减少的文章供广大病友及家属学习。
未经原作者授权，禁止再次转载。

                               
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