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- <div class="blockcode"><blockquote><link href="http://www.itphome.org/survey/style.css" rel="stylesheet" type="text/css" />
- <div align="center"><h2>表一、经济方面</h2></div><div><h5></h5> 注: * 号为必填项</div><form name="myform" method="post" enctype="multipart/form-data" action="http://www.itphome.org/survey/index.php?action=savecontent"><input type="hidden" name="fid" value="14" /><table width="100%"><tr><td width="40%">1、ITP及其治疗是否影响您以及您的家庭的经济收入</td><td width="60%"><input type="radio" name="content[0]" value="A. 非常影响
- "/>A. 非常影响
- <input type="radio" name="content[0]" value="B. 一般
- "/>B. 一般
- <input type="radio" name="content[0]" value="C. 不影响"/>C. 不影响 <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">2、治疗费用在家庭收入中所占比例</td><td width="60%"><input type="radio" name="content[1]" value="A. <10%
- "/>A. <10%
- <input type="radio" name="content[1]" value="B. 10-20%
- "/>B. 10-20%
- <input type="radio" name="content[1]" value="C. 20-30%
- "/>C. 20-30%
- <input type="radio" name="content[1]" value="D. >30%"/>D. >30% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">3、每年家庭为ITP支出的医疗费用为:
- </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[2]" value="A. 1万以下
- "/>A. 1万以下
- <input type="radio" name="content[2]" value="B. 1-3万
- "/>B. 1-3万
- <input type="radio" name="content[2]" value="C. 3-5万
- "/>C. 3-5万
- <input type="radio" name="content[2]" value="D. 5-10万
- "/>D. 5-10万
- <input type="radio" name="content[2]" value="E. 10万以上"/>E. 10万以上 <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">4、其中每年支出的治疗费中:(1)-(4)总计100%<BR>
- (1)医疗费用占的比例
- </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[3]" value="A. <20%
- "/>A. <20%
- <input type="radio" name="content[3]" value="B. 20-40%
- "/>B. 20-40%
- <input type="radio" name="content[3]" value="C. 40-60%
- "/>C. 40-60%
- <input type="radio" name="content[3]" value="D. 60-80%
- "/>D. 60-80%
- <input type="radio" name="content[3]" value="E. >80%"/>E. >80% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">(2)非医疗费用(包括交通、住宿等)占 %
- </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[4]" value="A. <20%
- "/>A. <20%
- <input type="radio" name="content[4]" value="B. 20-40%
- "/>B. 20-40%
- <input type="radio" name="content[4]" value="C. 40-60%
- "/>C. 40-60%
- <input type="radio" name="content[4]" value="D. 60-80%
- "/>D. 60-80%
- <input type="radio" name="content[4]" value="E. >80%"/>E. >80% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">(3)保健品占 %
- </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[5]" value="A. <20%
- "/>A. <20%
- <input type="radio" name="content[5]" value="B. 20-40%
- "/>B. 20-40%
- <input type="radio" name="content[5]" value="C. 40-60%
- "/>C. 40-60%
- <input type="radio" name="content[5]" value="D. 60-80%
- "/>D. 60-80%
- <input type="radio" name="content[5]" value="E. >80%"/>E. >80% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">(4)其他占 %
- </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[6]" value="A. <20%
- "/>A. <20%
- <input type="radio" name="content[6]" value="B. 20-40%
- "/>B. 20-40%
- <input type="radio" name="content[6]" value="C. 40-60%
- "/>C. 40-60%
- <input type="radio" name="content[6]" value="D. 60-80%
- "/>D. 60-80%
- <input type="radio" name="content[6]" value="E. >80%"/>E. >80% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">5、是否有医疗保险:</td><td width="60%"><input type="radio" name="content[7]" value="A. 有
- "/>A. 有
- <input type="radio" name="content[7]" value="B. 没有"/>B. 没有 <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">6、如有医疗保险,实际能够报销的比例为:
- </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[8]" value="A. 10-20%
- "/>A. 10-20%
- <input type="radio" name="content[8]" value="B. 30-40%
- "/>B. 30-40%
- <input type="radio" name="content[8]" value="C. 50%
- "/>C. 50%
- <input type="radio" name="content[8]" value="D. 70-90%
- "/>D. 70-90%
- <input type="radio" name="content[8]" value="E. 100%"/>E. 100% <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%">7、家庭经济情况影响了您的治疗:
- </td><td width="60%"><input type="radio" name="content[9]" value="A. 是
- "/>A. 是
- <input type="radio" name="content[9]" value="B. 否"/>B. 否 <font color="red"> <b>*</b> </font> </td></tr><tr><td width="40%"></td><td width="60%"><input type="submit" name="submitcontent" value="提交"></td></tr></table>
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